效不更方”与“效亦更方”——从一则病例谈

患者女性,51岁,2018年5月18日初诊。

主诉:乏力气短1年半,腹泻10余日。

病史:1年半前因爆发性心肌炎入某院抢救治疗,住院近3个月后好转,出院后仍感乏力气短,食欲不振,情绪低落,夜寐差,曾复查心脏彩超、心肌酶、心电图等未见异常,西医诊断为抑郁状态,予米氮平、氯硝西泮小剂量口服,仍无改善,亦曾中医治疗,多以温阳、益气、养心等为主,症状缓解不明显,且有燥热之感。10天前无诱因出现腹泻,日数次,逐渐加重,后发展为稍饮水及进食则腹泻如水,日数十次。

刻下:腹泻肠鸣,不欲饮食,乏力气短,语声低微,畏寒足凉(时已夏天,尤盖棉被),情绪低落,有时心烦急躁,寐差,自汗,自感腹部有气上冲感,口淡不渴。舌暗红,苔黑润,左浮细无力,右未及(右桡动脉行冠脉检查)。

处方:乌梅30g,制附子10g,干姜6g,花椒6g,党参15g,当归10g,细辛3g,桂枝10g,肉桂6g,黄柏6g,黄连9g,赤石脂30g,炒白芍10g,防风10g,炙甘草10g。3剂,颗粒剂,早晚冲服。

5月22日复诊:服上方1次,当晚腹泻即减,目前大便已正常,纳食可,自行停米氮平及氯硝西泮后亦能入睡,睡眠质量较前好,汗出减少,足冷不明显,乏力气短减轻,腹部气上冲感消失。舌暗红,苔薄稍黄,左脉濡。守上方去防风、赤石脂,加煅龙牡各15g。3剂,颗粒剂,早晚冲服。

服药至第2剂起,腰部发凉严重停药,家属联系我师张怀亮教授,因患者惧怕出门受凉,5月25日我至张怀亮老师门诊叙述病情后处方:生晒参15g,炒白术15g,干姜10g,制附子15g,茯苓15g,炒白芍15g,砂仁21g,龟板15g,生龙牡各30g,炙甘草15g。3剂,颗粒剂,早晚冲服。

服上方后腰凉除,乏力气短明显好转,发病至今,已大半年未曾离家下楼,今在亲属陪同下至张师处就诊,守方加熟地15g,山萸肉60g。7剂,续服。

按语:初诊我的思路与选方依据:以腹泻主诉,依据畏寒足冷,神疲乏力,脉浮细无力,辨证属脾肾虚寒。然参阅前医处方,曾服温药后燥热难耐,实非单纯虚寒,内中应夹火热。情绪低落,心烦急躁,气上冲感,此皆为气机不达之故。肝主疏泄,条畅气机。世人多言肝阴血,少谈肝阳气。然阴阳互根,气血并存,五脏皆有阴阳,肝亦不除外。结合平素畏寒神疲,四肢乏力,故为肝阳虚馁,疏泄无力,相火郁遏,扰动君火所致。综合分析:三阴虚寒(肝脾肾)为本,火热内郁为标,方选乌梅丸为主。

方药分析:乌梅丸一方,多归为厥阴病寒热夹杂症,然若细分药味,此方夹杂有四逆汤、当归四逆汤、大建中汤骨架。附子、干姜为四逆汤主药,为少阴虚寒主方;桂枝、细辛、当归配合乌梅,可看作当归四逆汤,温阳暖肝散寒;人参、花椒、干姜为大建中汤主药,可治太阴虚寒夹湿;黄柏清相火,黄连清君火。时加白芍、防风含痛泻要方之意,加赤石脂含桃花汤之意。

药后可谓效如桴鼓,复诊时腹泻虽止,考虑慢性疾病,不宜变方太急,因腹泻、肠鸣止,去赤石脂、防风。加龙骨、牡蛎者,考虑有收敛精气功效,有桂枝加龙骨牡蛎汤意。不料药后反增不适,无奈求教于张怀亮老师。

张老师听我叙述诊治思路后指出:初诊取效,说明辨证用方得当。然本案终以脾肾阳虚为主,火热为客邪,取效后黄连、黄柏不宜再用。故以附子理中汤、潜阳丹、真武汤合方加龙骨、牡蛎为主,以期温补脾肾,收敛阳气。临床有:效不更方,效亦更方,不效更方,不效亦不更方者。此皆在于病机之变化与否。六经、八纲、脏腑、气血、经络、时间、卫气营血、三焦等各种辨证方法,皆为解析病机的良法。病机分析,如同西医的生理、病理解析一样,是诊病过程中最为关键的步骤。

国医大师李士懋先生曾听秦伯未先生云:一个医生的成熟表现在“守得住”与“用的活”,其内涵之意与张老师相同。这个病例,是我们师徒同治的一则,由此也看出自己临床水平尚不成熟,有待进一步努力。

养生 2020-02-17 13:54:25 通过 网页 浏览(719)

共有1条评论!

  1. 张飞 2020-02-17 23:39:40 1#

    一个医生的成熟表现在“守得住”与“用的活”

你可以简单的哔哔两句

更换一道题!

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